이번 시간에는 2025년 의료급여 금액 및 신청에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
의료급여란?
의료급여란, 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득층의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다.
2025년 의료급여 대상자
의료급여 대상자는 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분할 수 있습니다.
1종 수급권자
- 국민기초생활보장수급자 : 근로 무능력 가구, 희귀 난치성·중증 질환(암환자, 중증 화상 환자만 해당) 등록자, 시설 수급자
- 행려환자(일정한 거소가 없는 사람)
- 타법 적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양 아동(18세 미만), 국가유공자, 국가 무형 문화재 보유자, 북한 이탈 주민, 5·18 민주화 운동 관련자, 노숙인
2종 수급권자
- 국민기초생활보장대상자 中 1종 수급 대상이 아닌 가구
- 타법 수급 대상자 中 1종 수급 대상이 아닌 가구 또는 가구원
2025년 의료급여 수급자 선정 기준
의료급여 수급자 선정 기준은 기준 중위소득의 40%입니다.
2025년 기초생활수급자 소득인정액 모의계산
가구의 소득인정액이 기준 중위소득의 40% 이하여야 의료급여 혜택을 받을 수 있습니다.
의료급여 적용 본인부담금
의료급여는 저소득층의 의료비 부담을 국가가 지원하는 제도로 국민건강보험 요양급여 기준에 의한 급여 대상 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 합니다.
단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증 질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우, 약국 본인부담은 약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)이 적용됩니다.
의료급여 1종 본인부담금
- 입원
- 1차(의원) : 없음
- 2차(병원, 종합병원) : 없음
- 3차(상급 종합병원) : 없음
- 외래
- 1차(의원) : 1,000원
- 2차(병원, 종합병원) : 1,500원
- 3차(상급 종합병원) : 2,000원
- 약국 : 500원
의료급여 2종 본인부담금
- 입원
- 1차(의원) : 10%
- 2차(병원, 종합병원) : 10%
- 3차(상급 종합병원) : 10%
- 외래
- 1차(의원) : 1,000원
- 2차(병원, 종합병원) : 15%
- 3차(상급 종합병원) : 15%
- 약국 : 500원
본인부담 보상제 기준
단, 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제가 있어 기준을 초과하는 경우 초과 금액을 국가가 지원합니다.
- 1종 수급자 : 매 30일간 2만원을 초과하는 경우, 초과 금액의 50% 보상
- 2종 수급자 : 매 30일 간 20만원을 초과하는 경우, 초과 금액의 50% 보상
본인부담 상한제 기준
- 1종 수급자 : 매 30일간 5만원을 초과하는 경우, 초과 금액 전액
- 2종 수급자 : 연간 80만원을 초과하는 경우, 초과 금액 전액. 단, 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만원으로 함
- 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초과한 경우
의료급여 적용 진료 절차
의료급여 수급자는 1차 의료급여 기관에 우선 의료급여를 신청해야 하고 2차 의료급여 기관, 3차 의료급여 기관 순서로 이용할 수 있습니다.(예외 있음)
- 1차 의료급여 기관 : 의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건 의료원
- 2차 의료급여 기관 : 병원, 종합병원
- 3차 의료급여 기관 : 상급 종합병원
의료급여 절차를 지키지 않는 경우, 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.
의료급여 급여일수 상한
의료급여 수급자가 의료급여를 받을 수 있는 급여일수에는 상한이 있습니다.
급여일수의 상한
- 등록 중증 질환, 등록 희귀·중증 난치 질환(결핵 포함) : 각 질환별로 연간 365일
- 의료급여 수가의 기준 및 일반 기준 제22조의 질환(만성 고시 질환) : 각 질환별로 연간 380일
- 이 외 기타 질환 : 모두 합산해 400일
연장승인 제도
수급권자가 불가피하게 급여일수의 상한을 초과해 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 시장·군수·구청장의 연장 승인을 받아 75~145일을 추가적으로 받을 수 있습니다.
선택 의료급여 기관 제도
연장승인으로 주어진 일수도 초과하게 되는 경우에는 본인이 선택한 의료급여 기관을 우선 이용할 것을 조건으로 조건부 연장승인을 받아야 합니다.
의료급여 신청방법
수급권자 가구의 가구원 및 그 친족, 그 밖의 관계인이 수급권자의 주민등록상 주소지 관할 시·군·구/읍·면·동(국가유공자는 보훈지청, 국가 무형 문화재 보유자는 문화재청)에 연중 신청하면 됩니다.
- 맞춤형 급여 시행 후 기초생활보장 수급권자 신규 신청은 통합신청이 원칙이나 본인 선택에 따라 급여 종류별로 신청도 가능
- 실제 거주지가 주민등록상 주소지와 다른 경우, 실제 거주지에서도 신청 가능
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